精神运动性兴奋，紧急处理很关键

作者：侣行家

来源：医学界精神病学频道

精神运动性兴奋即兴奋躁动状态，可表现行为紊乱、脱抑制、动作言语增多及暴力行为，通常见于精神分裂症、躁狂发作、醉酒状态、脑器质性疾病等，还可见于药物不良反应甚至反作用，如物质滥用及戒断反应等。

兴奋躁动状态属于精神科急症，需要精神科药物干预，当患者长时间处于兴奋状态，可自伤或伤人，过度消耗体力，饮食睡眠不足，易导致脱水、电解质紊乱或继发感染，甚至全身衰竭，急性期及维持期的治疗十分重要[1]。

出现精神运动性兴奋状态的常见精神疾病

一、精神分裂症

主要表现为不协调的精神运动性兴奋，通常分为：

①紧张型：以突发的精神运动性兴奋为特点，可突然攻击人或毁物。有时表现为精神运动性兴奋和精神运动性抑制交替出现；

②青春型：表现为思维散漫，情感不协调或情感倒错，喜怒无常，行为紊乱，行为幼稚愚蠢及冲动行为。可伴片段的幻觉妄想；

③偏执型：以幻觉和妄想为主。在幻觉和妄想的支配下，可出现突发的情绪失控和冲动行为。

处理要点

目前精神分裂症的首选治疗为非经典抗精神病药物[2]。长期（5年）服用经典抗精神病药物，症状稳定的患者可不考虑换药。首发精神分裂症急性期通常选择非经典抗精神病药物。

当患者处于兴奋躁动状态，首先将患者隔离并保护，通过谈话安抚，如果患者配合口服药物，氟哌啶醇是处理精神分裂症兴奋躁动状态的主要药物，较为安全有效。苯二氮?类药物可快速发挥镇静及抗焦虑作用，可作为短期“抗精神病药物”使用，但很少用于维持治疗。

二、心境障碍

躁狂发作多为协调的精神运动性兴奋，表现为言语活动明显增多、思维奔逸、情感高涨或易激惹、行为忙碌等。患者极度兴奋时，可有短暂的片段性幻听，行为缺乏目的，伴有冲动，也可出现意识障碍、错觉及思维不连贯等，称为谵妄性躁狂。

精神病性症状可出现在双相心境障碍的躁狂相和抑郁相，而兴奋躁动状态通常发生于躁狂相。

处理要点

目前注射剂型药物选择有限，氟哌啶醇肌注仍是治疗躁狂发作兴奋躁动患者的有效方式[1]，在过渡时期，可选择劳拉西泮或其他苯二氮?类药物作为基础药物，采用口服或肌注方式，与非经典抗精神病药物配合使用。

当患者拒绝口服药物时，可选择肌注苯二氮?类药物或氟哌啶醇[3]。如果患者愿意口服药物，可首选奥氮平，奥氮平适用于急性躁狂发作期，具有强镇静作用。

另外，双相障碍患者也可采用无抽搐电休。

三、人格障碍

人格障碍容易出现兴奋躁动状态，通常包括：

1、反社会型人格障碍

2、偏执型人格障碍

3、表演型人格障碍

4、冲动型人格障碍

处理要点

1、当患者出现兴奋躁动状态，需要训练有素的工作人员，将患者隔离并安全保护，并采用药物使患者快速安静，可选用苯二氮?类或氟哌啶醇肌注，症状稳定后可根据患者的核心症状选择药物；

2、当患者主要表现为情绪波动、冲动及好攻击，并有双相障碍家族史，首选心境稳定剂（丙戊酸钠、卡马西平或锂盐）；

3、当患者的主要表现为抑郁、人际关系敏感、冲动及好攻击，首选选择性5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药（或其他相关抗抑郁药）；

4、当患者主要表现为偏执、敌对及过度焦虑，可首选用非经典抗精神病药物（奥氮平、利培酮等）；

5、当患者残留愤怒、焦虑、失控等情绪，可将原有非经典抗精神病药物加量或换用经典抗精神病药物；

6、另外，心理治疗和教育培训对人格障碍有益。

四、应激相关障碍

应激相关障碍可出现兴奋躁动状态，通常包括以下两种：

①急性应激障碍[4]：一般遭受较强应激性生活事件，发病急剧，症状有较大变异性，可表现为激越性活动过多，伴有恐惧、焦虑和自主神经症状，一般在几小时至一周内缓解，事后不能全面回忆；

②创伤后应激障碍：在重大创伤性事件后出现一系列特殊症状，以各种形式来回避创伤体验，但仍有驱之不去的创伤性回忆，患者可处于意识解离状态，表现出强烈的心理痛苦和生理反应。

处理要点

1、心理治疗极为重要，但在兴奋躁动状态下，可先选用药物使患者快速安静，如苯二氮?类和氟哌啶醇肌注，宜采用中小剂量、短疗程；

2、对于闯入性回忆和噩梦症状，三环类抗抑郁药疗效明显，选择性5-HT再摄取抑制剂对回避和麻木效果较好；

3、另外，离开创伤环境，消除创伤体验，也具有积极的治疗意义。

五、痴呆

痴呆患者可能因为各种原因而表现为情绪激动、好斗或者精神病性症状[5]。患者在意识障碍时出现的兴奋躁动最常见于谵妄状态，与药物不良反应、轻微感染或代谢紊乱等因素有关，寻找潜在病因极为重要，但也较为困难。

痴呆患者意识清晰时出现的情绪激动，通常源于精神病性症状，其他原因还包括疼痛、急性躯体疾病或者护理人员照顾不周，急性躯体疾病最常见于尿路感染，往往会立刻导致患者情绪失控。

处理要点

1、对于轻度痴呆患者，最好的干预方式并非药物，而是调整环境、行为治疗及改善家庭支持系统；

2、如果出现攻击行为，则需采取药物治疗，短期可使用苯二氮?类或小剂量抗精神病药物，长期可使用小剂量抗精神病药物、抗癫痫药物（如卡马西平、丙戊酸钠）、普萘洛尔、抗抑郁药或抗焦虑药（如丁螺环酮）等。

六、精神发育迟滞

精神发育迟滞的主要临床特征是显著的智力发育落后，临床特点包括:活动过多、刻板及强迫、注意缺陷、冲动自伤、情绪不稳、焦虑抑郁等，重度至极重度患者通常情感反应不适切。

处理要点

1、首先要考虑病因治疗，预防及控制病情，同时采取精神科药物改善症状。

2、在儿童及青少年期，经典抗精神病药物中氟哌啶醇[g]应用最为广泛。非经典抗精神病药物中，利培酮[6]、奥氮平、喹硫平、氯氮平等各有疗效。利培酮目前是小儿精神科的首选药物之一，可明显改善阳性症状。奥氮平可明显改善患儿行为能力；

3、氯氮平不作为首选，推荐用于难治性病例。其他药物包括抗抑郁药物（氯米帕明、舍曲林、米氮平等）、心境稳定剂（拉莫三嗪、锂盐等）、抗焦虑药物（丁螺环酮）等。

4、另外，教育培训及行为治疗也十分重要。

七、癔症

癔症可表现为解离症状和转换症状，其中情感暴发多在遭遇精神刺激时突然发作，哭喊吵闹、顿足捶胸、碰壁撞墙，甚至有自杀姿态，受到围观时现更为激烈，富有表演色彩，夸张做作，持续数小时后可自行缓解，事后部分遗忘。

处理要点

1、暗示治疗极为迅速有效；

2、另外可选用苯二氮草类药物口服或肌注，无效可用氟哌啶醇肌注；

3、癔症患者除了情感暴发等典型发作外，常伴有焦虑、抑郁、失眠、疼痛等症状。精神和躯体不适可诱使患者发作，故可采取抗焦虑药物、抗抑郁药物维持患者的情绪稳定状态。

参考文献

[1]何伋.精神病学.第三版[M].天津：天津科学技术出版社.:-.

[2]FruensgaardK.Parenteraltreatmentofacutepsychoticpatientswithagitation:areview[J].CurrMedResOpin,,5:-.

[3].DeranandDP，CooperT,SackeimHA,etal.LowDoseOralHaloperidolandBloodLevelsinAlzheimerDiseaseApreliminaryStudy.PsychophannocolBull,,28:-.

[4]沈渔邨.精神病学.第5版.北京：人民卫生出版社,.

[5]CDR用药手册精神障碍分册.第2版.上海：中国国际出版社,.

[6]RainerMK,MaschingAJ,ErthMG,etal.EffectofRisperidoneonBehavioralandPsychologicalSynptomsandCognitiveFunctioninDementia.JClinPsychiatry,,62:-.

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