一次稚嫩的作业书写丨案例分析

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这份作业写得拖沓而艰难，落笔后依然觉得它充斥着不足，又因为能力欠缺而没有很明确的修改方向。对于第二份个人案例依旧是一头雾水，莽莽撞撞。写它的时候一直暗暗强调着，要进行“由因到果”的线索剖析，而非“由果到因”的线索比对。一直挣扎于，是否有为了自己作业更顺利地完成而挑剔地搜刮苏珊娜的各种问题，将她视为了工具，而非一个完整的丰满的、深陷痛苦、需要得到尊重的人。是否用了带着评价的、偏见的文字来阐述。即使时时想着，甚至为其中的一些对抗产生了呕吐感，结果好像还是做得不够，依然走了捷径。再一次思索了心理咨询这条路。我有承受他人痛苦，接纳无能为力的能力吗？我能够保持对对方人性的尊重，不利己，让自己成为互动的客体吗？实在是很难，尤其在我尚未感受到它的美感之前。于是，记下此次不足。本案例来源于电影《移魂女郎》，分析对象为《移魂女郎》的女主角，苏珊娜·凯森（后简称为苏珊娜）。《移魂女郎》改编于苏珊娜·凯森的自传小说《冰箱里的灯》，该书真实记录了她18岁时被送入麦克林恩精神病院后十八个月的经历，以及心理冲突与和解的历程。1基本情况苏珊娜，一位刚高中毕业不久的18岁女性，家境富裕，父亲是著名的经济学家。高中毕业后，苏珊娜没有进入大学学习，在商店里做一些零工。她经常把自己关在房间里，几乎不进食，在工作中常常犯错，难以工作和学习。由于一次性吞下了五十片阿司匹林和一整瓶伏特加，医院进行洗胃抢救，抢救中发现其手腕护腕下有长期撞击的青紫伤痕。被救回来后，苏珊娜与一位精神科医生进行了一次短暂会谈。在会谈中，苏珊娜难以保持专注，不断被其它事物事件吸引，并难以自控地陷入到一些记忆片段中。并且，苏珊娜还表达出时间错乱的感受以及宣称自己的手在某些时候失去了骨头。在会谈之后，精神科医生建议苏珊娜前往精神病院短暂“休息”。于是，苏珊娜被送往精神病院麦克林恩，之后在此接受了十八个月的精神治疗。案例描述在学校里，苏珊娜被视为一个怪胎，学业成绩很糟糕，对于自己不感兴趣的任务拒绝完成，也没有去读大学的打算。她觉得自己的生活受到了诸多限制，与现行的教育体制和社会难以相处，她不能也不会做不想做的事情，只能读她想读的书，只能不断写作，只能一个接着一个地交一大堆男朋友，似乎除了写作和谈恋爱，没有任何能做想做的事情。苏珊娜已经难以在学校和工作中正常行使功能，高中毕业之后，她没有申请大学继续求学，在一个商店中工作，但总是出错，损毁商品。苏珊娜频繁地进行自伤行为，并且已经开始了自杀的尝试和行动。她每天持续性地撞击伤痕难以被发现的手腕内侧，用“无人知晓的身体疼痛”去对抗没有人知道的自己都无法洞悉的难以调和的痛苦。在苏珊娜吞下大量阿司匹林之前，她还有过跳河自杀的打算。那段时间，苏珊娜陷入了难以逃脱的“自杀意念旋涡”，任何一个生活中的小事件不如意都可能把她拽入“为什么不一死了之”的挣扎之中，任何一个导致死亡的工具都可能是自杀的扳机，大脑中似乎分裂出了一个部分，总是让她陷入死或不死的争论之中。苏珊娜吞下药片被抢救回来后，关于死亡的呼喊与挣扎反而平息了许多，她稳定了一段时间，但自伤行为仍然在继续。图像以及面部信息的提取对苏珊娜来说变得困难。她在图像上接收了过于密集的信息，大量的意象频频闪现，扑面而来，而与之相反的，她难以从人脸上提取和解读信息，完全看不出任何意义。但她并不认为自己出现了幻觉，她能够准确地判断真实的图像到底是什么，而不被闪现的意象迷惑。在苏珊娜身上已经出现了明显的人格解体的症状。时间在她看来，已经失去了控制，过去与未来交错，肆意地前进或者倒退。她还经历了一次长达六小时的人格解体症状的发作，觉得自己不是一个真实的人，只有一层皮囊，体内没有了骨头。为了证明自己是一个真实的人，她想割伤自己来验证自己是否会流血，还想要拍一张X光照片判断自己有没有骨头。苏珊娜认为自己的自我认知只是和身边的人的期望有所不同，而不是不稳定，她清楚地知道自己是一个怎样的人。但是她也宣称自己总是处在某种对抗的状态，她仰赖于持续对世界说“不”来维持自我的完整性，仿佛要用毁坏来证明“我”的存在。她觉得自己不具备生活必需的那些技能，过着这也不能干、那也受限制，充斥着无能为力的生活。由此，她长期觉得非常空虚而且枯燥乏味，相伴随的，还有难以控制的愤怒和自我否定，也时常心境低落。苏珊娜对人际关系充满了不确定性，她的人际关系也非常的不稳定。她几乎没有交心的同性朋友，与他人的交往更多地来自于恋爱关系。在他人眼里，她的性关系有些许混乱，而与自己的英语老师和同学的父亲发生性关系成为了她被指责的很大的一个原因。在人际关系中她有时会爆发出言辞逼人的言语攻击，无论是对自己的父母、精神病院的护士还是男朋友或暧昧对象。让她最沮丧的是她的父母以及他们对她的不理解，她将这种困扰延伸到了与他人的关系中，认为所有人都不能理解她，都不值得信任。DSM-5诊断从苏珊娜目前面临的一些困境以及表现出来的一些特征，可以看出她认知、情感、人际关系功能都出现了一定程度的失调，明显偏离了个体文化背景预期，她的情感、思维和行为模式给自己带来了情绪上的痛苦，也造成了她工作和人际关系上的困难。在自传小说中，苏珊娜也称自己“性格由于在制作过程中出了错，最后沦为了废品”，由此，可以基本判断出苏珊娜患有人格障碍。苏珊娜的表现并非古怪奇特，也并未表现出强烈的焦虑与害怕，而是更多地呈现出情绪化，不稳定的特征，所以她所患有的人格障碍应是B类。B类人格障碍包括反社会型、边缘型、表演型以及自恋型人格障碍。依据DSM-5中B类人格障碍的诊断标准，基本可以判断出苏珊娜患有边缘型人格障碍。

依据DSM-5，边缘型人格障碍的诊断标准为：

一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲动的普遍心理行为模式；始于成年早期，存在于各种背景下；表现为下列5项（或更多）症状：

1极力避免真正的或想象出来的被遗弃（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为）。

一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征。

身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。

4至少在个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为）。

5反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为。

6由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。

7慢性的空虚感。

8不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）。

9短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。

由对苏珊娜的行为描述可以看出，苏珊娜已经表现出9项症状中的至少8条，即不稳定的人际关系，身份紊乱，性行为和物质滥用的冲动性，反复发生的自杀自伤，情感不稳定，慢性的空虚感，难以控制的愤怒和分离症状。而关于是否极力避免被遗弃在电影与书本中均未有详细的描述，但其中附带的病历中有关于苏珊娜因为失去自己的一位治疗师而情绪崩溃的相关记录。MarshaLinehan将边缘型人格障碍总结为情绪、人际交往、行为、自我认同、以及认知的失调，苏珊娜在这五个方面均已出现了明显的失调。在情绪上，苏珊娜的情绪不稳定，时常心境低落以及会有强烈的自我否定以及愤怒，情绪管理也出现了困难。在人际交往上，苏珊娜的人际关系很不稳定，常常与亲近的人爆发冲突，进行具有攻击性的指责和否定。在行为上，反复进行自伤行为，出现了强烈的自杀意念，并做出了不止一次的自杀尝试。以及苏珊娜在行为上有明显的冲动性，比如和同学的父亲发生性关系。在自我认同上，苏珊娜虽然认为自己的自我认同是完整的，但也认为自己常常处于一种对抗的状态，长期处于空虚之中，不知道自己的未来在哪里要做什么。在认知上，苏珊娜的负性思维较为明显，常对周边人的行为进行负性解读，如父母询问精神病院的医生复活节苏珊娜是否可以回家时，她认为这是因为自己在精神病院让他们觉得没有面子以至于无法开复活节派对。以上，可以准确地判断出，苏珊娜患有边缘型人格障碍。虽然苏珊娜尝试吞食五十片阿司匹林和一瓶伏特加自杀，但她并未表现出更多的关于药品与酒精的滥用和渴求依赖，所以苏珊娜未达到任何一类物质滥用障碍的诊断标准，其并没有物质滥用的共病。苏珊娜出现了明显的心境低落的症状，易激惹也较为明显，在影片和小说中，这样的状况并非在苏珊娜采取自杀行为前后才出现或突然加重，其学习、工作和社交功能的失调也并非短期之内的突然改变，而是至少从高中阶段起，就已经持续性地存在。在高中阶段，苏珊娜就对几乎所有的事情不感兴趣（除了生物课和写作），也拒绝完成自己不感兴趣的任务，长期处在抑郁低落的情绪中，伴随着时而出现的强烈的自我否定。苏珊娜对自己的自我评价很低，脑中常常会出现“是我不好”“我什么事都做不成”这样的语句，据此，基本判断出，苏珊娜共病了持续性抑郁障碍。

依据DSM-5，持续性抑郁障碍的诊断标准为：

A至少在年内的多数日子里，一天中的多数时间中出现抑郁心境，既可以是主观的体验，也可以是他人的观察。

注：儿童和青少年的心境可以表现为易激惹，且持续至少1年。

B抑郁状态时，有下列项（或更多）症状存在：

1食欲不振或过度进食。

失眠或睡眠过多。

缺乏精力或疲劳。

4自尊心低。

5注意力不集中或犹豫不决。

6感到无望。

C在年的病程中（儿童或青少年为1年），个体从来没有一次不存在诊断标准A和B的症状超过个月的情况。

D重性抑郁障碍的诊断可以连续存在年。

E从未有过躁狂或轻躁狂发作，且从不符合环性心境障碍的诊断标准。

F这种障碍不能用一种持续性的分裂情感性障碍、精神分裂症、妄想障碍、其它特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好的解释。

G这些症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（例如，甲状腺功能低下）。

H这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

在小说列出的麦克林恩精神病院内部备忘录中说明，当苏珊娜入院时，其状态是：该患者生活混乱，无计划无秩序，以至于近期出现进行性代偿功能障碍，及睡眠周期紊乱；严重抑郁，绝望，并伴有自杀念头；曾试图自杀；易沉浸于幻想中，正在逐渐脱离社会，自我孤立。

依据DSM-5，重性抑郁发作诊断标准为：

A在同一个周时期内，出现5个以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是心境抑郁或丧失兴趣或愉悦感。注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。

1几乎每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现流泪）（注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）。

几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣都明显减少（既可以是主观体验，也可以是观察所见）。

在未节食的情况下体重明显减弱，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未达到应增体重）。

4几乎每天都失眠或睡眠过多。

5几乎每天都精神运动性激惹或迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或迟钝）。

6几乎每天都疲劳或精力不足。

7几乎每天都感到自己毫无价值，或过分的、不恰当的感到内疚（可以达到妄想的程度），（并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。

8几乎每天都存在思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（既可以是主观的体验，也可以是他人的观察）。

9反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

B这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

C这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。

注：诊断标准A-C构成了重性抑郁发作。

苏珊娜进入精神病院前后，至少符合了重性抑郁发作标准中的五个症状，即心境抑郁、乐趣匮乏、睡眠紊乱、感到自己毫无价值、反复出现死亡的想法。由此符合重性抑郁发作的诊断标准，但没有信息显示在过去的一到两年中有其它重性抑郁发作。由于苏珊娜才18岁，所以诊断结果为，持续性抑郁障碍，早期发生，伴间歇性重性抑郁发作，目前为发作状态，中度。基于上述信息，苏珊娜的DSM-5诊断如下：01.8边缘型人格障碍00.40持续性抑郁障碍，早期发生，伴间歇性重性抑郁发作，目前为发作状态，中度4原因分析在患有边缘型人格障碍的人群中，心境障碍十分普遍，苏珊娜也同时共病了边缘型人格障碍和持续性抑郁障碍。边缘型人格障碍和心境障碍的潜在联系也体现为这些障碍有症状（例如，自杀倾向，空虚感）重叠以及共同的风险因素。关于边缘型人格障碍的成因，目前还没有充分理解，但目前的数据显示，在这一问题的起源上，生物和心理因素都发挥了重要作用，我们依然可以依据整合理论的素质-应激模型，对苏珊娜患病的原因进行分析。影响心境障碍的生物性因素是个体身上发展出某种心境障碍的生物易感性，而情绪反应性是边缘型人格障碍中的一个核心方面，而目前的研究都表明，这些人格特质都与家庭遗传息息相关，基因在这两种心理障碍中都发挥了作用。在电影和小说中，对苏珊娜父母和其他亲属的描写展现较少，只在一次父母来精神病院探望苏珊娜，母亲在回忆苏珊娜小时候的经历的时候，表现出了较大的情绪波动，但考虑到情境，这并不能作为其有相关易感性的证据。苏珊娜的抑郁和不稳定已经持续了相当长的时间，基本可以推断出她较他人可能有较强的易感性。边缘型人格障碍的自杀、自伤行为与脑中5-羟色胺功能的下降有关，5-羟色胺水平低下和抑郁障碍发病中起重要作用。苏珊娜是否存在神经方面的缺陷难以从现有的材料中判断出来，但就其当前状况，可以基本推断出她的5-羟色胺水平较低，相伴随的可能导致其他神经递质变化范围也比较大，神经递质系统处在失调状态。应激生活事件在心境障碍和边缘型人格障碍的起病中均扮演着非常重要的角色。在解释边缘型人格障碍的基因环境交互假说中，一个重要的环境风险因素是早期创伤的潜在影响。在电影中，多次提及了苏珊娜在婴儿时期的一段经历，即由于意外摔伤，家庭又要搬迁，她被绑在一块木板上度过了此段漫长行程。这段经历也被她写在了日记里。这段经历可能给苏珊娜潜在地留下了世界难以控制，自己无能为力的创伤。Linehan认为，特定的环境，即“无效化环境”才是发展出边缘型人格障碍的必要条件。作品中均没有详细地说明其家庭环境，但在一段病历记录中可以窥见其成长环境的大概模样。苏珊娜在一次抑郁性反应中，表达了对于自己没有一个令人满意的童年的害怕，表达了对父母以及与父母缺乏沟通的恐惧，最让她沮丧和烦忧的是她的父母以及他们对她的不理解，并且她将这种困扰延伸到了与他人的关系中，认为所有人都不能理解她，也不值得信任。对此，可以看出从小到大，苏珊娜的家庭并没有为苏珊娜提供足够的支持，哪怕苏珊娜被送往精神病院时，其父母也没有陪伴，她是一个人带着行李前往精神病院的。苏珊娜的父亲是一位著名的经济学家，可能由于事业的原因，无法为家里的孩子提供足够的

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