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CFDA修订氟喹诺酮说明书警惕其精神副
7月5日，国家食品药品监督管理总局（CFDA）官方网站发布了《总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（年第79号）》，指出根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家食品药品监督管理总局决定对全身用氟喹诺酮类药品说明书增加黑框警告，并对、、等项进行修订。
其中，项应增加的「严重和其他重要的不良反应」中，「中枢神经系统的影响」在列，以下为详细说明：
惊厥、中毒性精神病、震颤、躁动、焦虑、头晕、意识模糊、幻觉、妄想、抑郁、恶梦、失眠、癫痫发作、极少数情况可导致患者产生自杀的念头或行动。
要求增加以下内容：
使用氟喹诺酮类药品，包括XXXX，已有报告会使中枢神经系统不良反应增加的风险，包括惊厥和颅内压增高（含假性脑瘤）以及中毒引起的精神病。使用氟喹诺酮类药品可能会导致中枢神经系统反应包括焦躁、激动、失眠、焦虑、噩梦、偏执狂、头晕、错乱、震颤、幻觉、抑郁和自杀想法或行为。这些反应可能发生在首次用药后。如果这些反应发生在患者使用XXXX时，应停止给药并采取适当的措施。与所有的氟喹诺酮类药品一样，已知或怀疑有中枢神经系统疾病的患者（如严重的脑动脉硬化、癫痫）或存在其他风险因素的患者（如有发作倾向或发作阈值降低）应在获益超过风险时使用XXXX。
一、抗生素与神经精神副作用
理论上，所有可穿透血脑屏障的药物均可能导致精神状态改变。相比于其他一些药物，抗生素对精神状态的影响常常被忽视；事实上，此类药物可引发一系列的神经精神症状，包括镇静、睡眠紊乱、意识混乱、谵妄、惊厥、心境改变、精神病发作及幻觉等。
抗生素导致精神状态改变的确切机制仍不明确，包括针对中枢神经系统的直接/间接影响：
▲首先，抗生素可通过改变神经递质传导直接影响神经递质系统，例如氟喹诺酮类、头孢菌素类及青霉素类抗生素可拮抗GABA能，进而造成中枢神经效应。
▲精神状态改变也可能继发于抗生素的其他副作用。例如有报告称，老年患者或免疫功能缺陷患者使用复方新诺明时可发生无菌性脑膜炎，进而间接诱发精神状态改变。
▲另外，抗生素还可与联用药物发生相互作用，进而产生中枢神经效应。例如，利奈唑胺与5-HT能药物联用时可能诱发5-HT综合征；抗生素也可抑制细胞色素P酶，进而导致其他具有中枢神经效应药物的蓄积。
精神状态改变的类型及风险因具体药物而异，高危因素包括使用高剂量、患者现患中枢神经系统（CNS）疾病、高龄、肾功能异常等。氟喹诺酮类、头孢菌素类及大环内酯类抗生素诱发精神状态改变的风险可能最高。详见下表：
（点击查看大图）
（RouillrAM.）
二、氟喹诺酮早有「前科」
年5月，美国食品及药物管理局（FDA）发布安全警报，建议如有其他药物可供选择，则应避免使用氟喹诺酮类药物治疗常见感染；主要原因在于此类药物潜在的副作用，包括中枢神经系统毒性。FDA建议，用药患者应监测意识混乱及幻觉的体征和症状。
国内临床工作中，氟喹诺酮诱发精神症状的个案也并不鲜见，如以下两例报告：
1.左氧氟沙星致大量鲜活生动幻视一例
患者，女性，76岁，就诊前3d因感冒发热，在社区诊所连续3d输左氧氟沙星治疗，每日输液1次，每次药量不详。输液第1天晚上出现眼前凭空看见降落伞样白色絮状漂浮物，患者并未在意。输液第2天患者能凭空看见活动的人物、马匹等，为正常大小及颜色，生动鲜活，光线暗处尤为明显，无伴随声音。患者感到恐惧、害怕，为此失眠，无食欲。输液第3天晚上，患者因凭空看见一陌生男子在孙女房间而害怕，并大声呼救，家人觉患者异常送来精神科急诊就诊。否认烟酒嗜好及精神活性物质接触史。否认两系三代精神异常史。
精神检查过程中，患者意识清楚，定向力完整，接触主动，能诉说凭空看见大量活动的人物、动物，医院楼道的墙壁上看见了奔跑的马匹，在光线暗处明显，近3d逐渐加重，为此紧张，情绪焦虑，求治欲望强，粗查记忆力、智能未见明显缺损。当日查血常规未见明显异常。
2.盐酸莫西沙星注射液致精神症状一例
患者，男性，83岁，主因「慢性咳嗽、咯痰、气促20余年，突发加重4d」，于年3月24日入院。既往于年行室上性心动过速射频消融术，曾口服「盐酸莫西沙星胶囊」出现烦燥、睡眠障碍，停药后消失。入院后给予呼吸机辅助呼吸，静脉滴注美洛培南、多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠等药物治疗。1周后撤去呼吸机，患者仍有气促发作，双肺仍满布干鸣音，于3月30日调整甲泼尼龙琥珀酸钠剂量，并加用盐酸莫西沙星注射液0.4g次/d，后患者气促发作渐缓解。
3月31日，静滴盐酸莫西沙星2d后，出现烦躁、易怒、精神亢奋、多语或胡言乱语，睡眠障碍、夜间症状较重。神经系统查体未见异常，血气分析示：pH7.42、PCOmmHg、PmmHg，排除肺部疾病及脑缺氧，后考虑为盐酸莫西沙星注射液不良反应，给予口服艾司唑仑效果差，4月3日静脉滴注5d后停药。2d后精神症状消失，夜晚可正常入睡。
三、抗生素神经精神副作用的防治
抗生素相关神经精神副作用的预防主要包括：
▲谨慎选用抗生素
▲适宜的个体化剂量及监测
▲合理限制用药时长
患者宣教、临床医师对潜在副作用的重视、监测相关体征及症状有助于早期识别。
若怀疑患者的精神状态改变与抗生素有关，则应考虑减量，或选用另一种抗生素，或停用相关治疗。大部分情况下，在停用嫌疑药物后，症状可在48小时内消失；对于部分严重案例，可考虑包括药物在内的对症及支持治疗。
延伸阅读常用抗生素致精神障碍小结
参考资料：
1.总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告（年第79号）.国家食品药品监督管理总局
2.《全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求》.国家食品药品监督管理总局
3.AntibioticsandMntalStatusChangs-Mdscap-Jan05,.
4.李颖,潘轶竹,马征,等.左氧氟沙星致幻视一例[J].精神医学杂志ISTIC,,26(4).
5.李利华,张素静.盐酸莫西沙星注射液致精神症状一例[J].山西医药杂志,,39(11).
医脉通编译，转载请注明出处。
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