睡眠相关过度运动性癫痫附1例报告及文献

睡眠相关过度运动性癫痫（sleep-relatedhypermotorepilepsy，SHE）是一种罕见的局灶性癫痫发作类型，国外文献报道的患病率为1.8-1.9/10万，国内未见完整统计报告。SHE主要在睡眠期间发作，临床以短暂的复杂性异常运动或持续性肌张力姿势障碍为发作形式，容易误诊。文中报告1例确诊SHE患者的临床资料，并结合文献复习进行分析，报告如下。

1.1病史患者住院号：××××，男性，38岁。因“反复睡眠中发声、扭头、双上肢乱摆14年”于年6月收入安徽中医药大学神医院（我院）住院治疗。年起无诱因下患者出现夜间睡眠中突然觉醒，伴有不可描述的预感，紧接着坐起，发出“哼哼”声，随即不自主向左扭头、全身强直。呼之能正确对答，无囗吐白沫、双目上翻等表现，持续数秒可自行缓解。发作后能回忆经过，并可以继续入睡。每天发作3次左右，白天有疲劳感，偶有前头部胀痛。医院就诊，脑电图检查正常，诊断考虑为“癫痫”，予以苯巴比妥口服治疗（具体服法不详），患者发作次数稍减少，但服药1个月后患者因出现少言寡语、脾气暴躁症状，而自行停药。

年，医院，诊断为“神经衰弱”，未予以特殊治疗，此后发作次数逐渐增多。年，患者白天睡眠时也可出现上述发作，持续时间数秒至数十秒，医院就诊，“脑电图、头颅MRI”检查均正常，诊断为“睡眠障碍”，予以氯硝西泮、氟哌啶醇治疗（具体用量不详）。治疗后发作无改善，服药1年后患者逐渐减停所有药物，此后发作次数基本同前。

年5月开始，患者发作次数明显增多，每日10余次，白天及夜间睡眠均反复出现，多发生于入睡后30min左右，持续时间延长至1min左右，发作形式同前。年6月18日至我院住院治疗，入院诊断“癫痫”。

1.2既往史和个人史无特殊，否认家族遗传性病史。

1.3体格检查无特殊。

1.4实验室检查①血常规：白细胞6.12×10^9/L（参考值：3.50-9.50×10^9/L），红细胞5.39×10^12/L（参考值：4.00-5.50×10^12/L），血红蛋白g·L-1（参考值：-g·L-1），血小板×10^9/L（参考值：-×10^9/L），中性粒细胞55.70%（参考值：50.00%-70.00%）。②肝功能：总胆汁酸6.7μmol·L-1（参考值：0-12.0μmol·L-1），总胆红素19.1μmol·L-1（参考值：3.4-22.4μmol·L-1），直接胆红素2.7μmol·L-1（参考值：0-6.4μmol·L-1），间接胆红素16.4μmol·L-1（参考值：3.4-16.0μmol·L-1），丙氨酸转氨酶28U·L-1（参考值：0-50U·L-1），天冬氨酸转氨酶18U·L-1（参考值：0-50U·L-1）。③肾功能：肌酐63μmol·L-1（参考值：53-97μmol·L-1）。④甲状腺激素及相关抗体：三碘甲状原氨酸T31.59ng·mL-1（参考值:0.80-2.30ng·mL-1），甲状腺素T.5ng·mL-1（参考值：50.0-.0ng·mL-1），促甲状腺激素（TSH）3.72mU·mL-1（参考值：0.35-5.29mU·mL-1），抗甲状腺结合球蛋白69.42U·mL-1（参考值：0-75.00U·mL-1），抗甲状腺过氧化物酶抗体27.59U·mL-1（参考值：0-30.00U·mL-1）。

1.5电生理①视频脑电图（videoelectroencephalogram，VEEG）:清醒及睡眠发作间期均未见异常脑波，各种诱发试验阴性（图1）。睡眠中记录到患者在非快速眼动睡眠II期（non-rapideyemovementsleep-II，NREM-II）出现运动性发作10次，均表现为突然醒来，自述有不可描述的预感，接着坐起、囗中发声，头颈左偏，伴强直样动作（双手摸索，左腿回勾，脚趾背曲或跖曲，持续时间15s至1min）；发作过程意识保留，呼之能正确应答。②相应脑电图：发作前3-5s右前额、前颞单个尖化的慢波同步出现，伴基线漂移，此后逐渐或突然出现为广泛性低幅10-25Hz棘波节律，波幅逐渐增高，伴大量肌电，每次持续数十秒后逐渐恢复同背景；发作后期右侧前额、前题或可见成串欠典型尖波（图2-4）。③多导睡眠图检查：身体质量指数28.4，睡眠效率75.0%，觉醒次数21次；呼吸紊乱指数2.2/h，动脉血氧饱和度（SaO2）94.8%。睡眠分期情况（占总睡眠时间）：NREM-I期1.9%，NREM-II期55.1%，NRMM-III期31.4%，REM11.6%；监测到1次在NREM-II期出现的发作，症状同前。睡眠癫痫SHE评估量表评分：10分（SHE评估诊断标准：3分基本确诊；-3分怀疑3分，-3分排除）。

1.6影像学头颅MRI检查正常。

1.7诊断①患者病史特点：睡眠中反复频繁刻板出现，觉醒、预感出现在发作前；②主要临床特征：丛集性、短暂性、运动性。结合反复在NREM-II期睡眠中视频VEEG记录到发作，且相应脑电提示右侧前额、前颞起源的局灶性发作以及睡眠癫痫SHE评分，临床诊断为SHE。

1.8治疗与转归给予奥卡西平片mg（早、中），mg（晚）囗服。自服药后发作明显减少至完全消失。1周后复查VEEG正常。出院3个月后随访，病情稳定无发作。

SHE是一种发病形式罕见的局灶性癫痫，可在任何年龄发作，高峰期在儿童期和青春期。患者出生史、生长发育史基本正常，一般不影响日常生活。SHE类型的发作最早于年被命名为夜间突发性肌张力障碍（nocturnalparoxysmadystonia，NPD）。随后，在外科手术中记录到NPD患者脑电图发作期有明确的痫样放电，证明了该病的癫痫性质。近年来，对SHE的认识不断得以修正：①发作起源：除了额叶以外，也可能出现在其他区域；②发作时间：与睡眠相关，而不是仅在夜间；③症状学特征：过度运动性发作。年国际共识会议中确立此类癫痫，命名为“SHE”。SHE发作频率非常高，通常每晚可发生多次。目前已经明确的病因主要包括遗传和结构异常，例如局灶性皮质发育不良、获得性损伤等。有研究显示大约15%患者为常染色体显性烟碱型乙酰胆碱受体亚体基因（CHRNA4、CHRNB2、CHRVA2和DEPDC5）突变。多数SHE患者无家族史，且家族型和散发型SHE临床表现差异无显著性。

SHE诊断主要基于临床表现及发作期EEG特征性表现。

临床特征主要为：①睡眠中刻板性发作：突发突止（2min）。②临床症状：突然从睡眠中睁眼凝视，后续伴有更加复杂的动作（如躯干、骨盆节律性扭转、出声、强直、或肌张力障碍样姿势），持续2min。双上肢或双下肢自动的过度运动，伴有尖叫、呼喊、大笑等。③觉醒及预感常常在发作之前。④绝大多数发生于NREM期。

EEG特征：①异常放电多起源于额叶，也可以起源于颞叶、顶叶、岛叶等区域。②头皮脑电：发作间期多以无异常；发作期多可记录到刻板的发作期图形，额叶或其他区域可见尖波或棘波的发放；NREM-II期睡眠为多。但患者的过度运动可能会掩盖发作图形，且其发作起源较深，所以无明确的发作间期和发作期相关的EEG改变并不能排除诊断。

目前SHE诊断标准分为3级：①拟诊SHE：基于目击者，对核心临床特征的观察，但没有其他证据来源；②临床诊断SHE：视频记录，涉及至少1个刻板印象的高质量视频；③确诊SHE：至少1个以上的VEEG证实监测到睡眠时期发作及相应的EEG异常。

SHE由于其发病率低，容易被误诊，相关报道较少，国内尚无报道。结合本病例和相关文献进行复习（表1）：文献报告和本病例共计13例确诊SHE患者中，男9例、女4例；发病年龄为1-34岁，平均（14.08±11.08）岁。男性SHE患者中1-34岁，平均（15.44±11.41）岁；女性1-25岁，平均（11.00±11.20）岁。国外文献中均描述了患者发病的临床表现及电生理检查结果：临床均表现为睡眠中突然醒来的肢体过度运动，2例表现为夜间突然醒来，伴有怪异感或恐惧感，接着肢体无目的的外展，呈现出强直样动作；3例表现为睡眠中突然坐起出现短暂的无意识的运动和无目的的发声；1例表现为睡眠中突然惊醒呈现恐惧表情及过度的混乱运动。

电生理检查结果：5例患者的EEG检查均捕捉到发作间期及发作期的痛样放电，发作期均在NREM睡眠期，放电部位除了额叶，还涉及顶叶。其中1例患者PSG检查结果提示该患者合并REM睡眠行为障碍及阻塞性睡眠呼吸暂停。Samarasekera等报道的8例患者未详细记录患者的临床表现及电生理结果，但此8例患者均表现为白天及夜间睡眠中反复出现刻板的觉醒及过度运动，所有患者均有VEEG的监测结果支持。

病因学方面，13例患者仅有4例发现有基因型突变，1例患者MRI显示小脑萎缩及脑室扩张，1例患者MRI提示有顶叶可疑的皮质发育不良，其余7例患者均未找到明确病因。

迄今为止，国内外尚未见对SHE药物治疗反应的系统调查文献。目前认为丙戊酸钠的疗效欠佳，卡马西平是治疗的一线药物，约2/3患者使用卡马西平治疗有效（约20%完全控制，约48%明显缓解），对于难治性SHE或有明确颅内病灶的患者建议外科手术治疗。

本病例青年起病，临床特征表现为反复出现与睡眠相关的短暂的复杂性运动障碍，每天丛集性、刻板性出现。VEEG监测整夜睡眠中出现10次突然觉醒、复杂运动发作，并记录到相应刻板的发作期图形。符合SHE的诊断标准，而PSG：睡眠效率低（75%），觉醒次数增多（21次）。睡眠癫痫SHE评估量表评分得分10分，进一步验证了其诊断。给予奥卡西平治疗，疗效显著，发作完全消失。用药1周后复查VEEG正常，院外3个月随访无发作。通过本病例分析，充分认识了罕见病SHE的临床及电生理特点，提示VEEG、PSG在该病诊断中的重要作用，填补了国内无该病报道的缺陷，从而可提高该病的诊断率，并指导治疗。当患者频繁出现睡眠中短暂觉醒和过度运动时，应考虑本病的可能。

中国临床神经科学年2月第27卷第1期

作者：赵静张亮亮马心锋杨任民王共强（安徽中医药大学神医院）

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