【医案】入睡烘热验案一则

【医案】入睡烘热验案一则

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搁笔几日，整理医案一则，该医案颇有意思，值得玩味。

临床上神经症的躯体形式化障碍与单纯的植物神经功能紊乱真得很难鉴别。年3月份所遇患者的临床表现即是此种情况。主要表现烘热，病发已近九年，年届6旬，很容易按更年期、神经症医治。中医所治不过常规的辩治方法，该患近六年到处寻医遍治不效！

杨XX，女，56岁，退休，江西（现居深圳龙华）。

年3月24日初诊。

该患来自江西，得病已历九年。自述48岁绝经后，就常常头晕、头痛、失眠，并未在乎。逐步出现身体发热的感觉，多于白天，呈阵发性。曾以更年期综合征诊治，症状时好时坏。

近6年来病情产生明显变化，每于入睡后常在后半夜点左右突然自觉胸中烘热致醒，延及头部，甚者四肢，难以再眠。用她自己的语言描写：“霎时胸腔内一阵无以言说的紧缩，再接着好似一股从脚下直窜头脑的热浪滚滚而来”白天伴随头晕、脑鸣，便频便溏（一日3次），记忆力消退。医院反复的全面检查，也未能明确病因，只能以脑供血不足、植物神经功能紊乱诊治。

白天唯一头晕、脑鸣尚可忍受，1入夜就产生恐惧感，惧怕烘热的到来，每晚如炼狱般度过。为此，到处寻医问药，难以见效，已丧失求治的信心。女儿在深圳工作，母亲多年的怪病看在眼里，疼在心里。经女儿屡次劝导，方从江西来深圳，在女儿女婿陪护下来此试医。

老年女性，得病6年。每入睡后（半夜点）常胸中烘热致醒，延及头部，甚则四肢，延续几秒。醒后难以再眠。白天伴随头晕、脑鸣，便溏便频（一日3次）。舌质淡苔薄脉沉细。常规检查无阳性指征。

印诊：植物神经功能紊乱（神经症？）。

该患罹病六年，已成痼疾。每于入睡则烘热致醒，继而头晕。入睡乃阴分，烘热为它脏之邪扰之。白天脑鸣，脑为髓海，空虚则鸣。平素便溏便频，此为中土火衰，实乃肾中命门火不足，无以助胃腐熟水谷而至。该证为肾中相火弱，肾水寒，逼龙外越则烘热；扰及心，乃神明飞越而致醒。治以温潜之法，取钦安潜阳丹、封髓丹加减变化，拟方以下：

干姜30巴戟天30淫羊藿30桂枝尖20

知母20盐黄柏30生龟板15煅磁石30

砂仁20怀牛膝20生牡蛎50炙甘草30三剂水煎服

年3月28日二诊

上方三剂后发作性烘热缓！醒后可以再眠，头晕亦缓。初露端倪！舌脉如前。上方桂枝增至30克。七剂水煎服。

年4月11日三诊

上方后停药七天，有所反复，舌脉如前。守前方七剂水煎服。

年4月16日四诊

上方后烘热祛！惟入睡欠佳，时有头晕，舌脉如前。上方+酸枣仁30克，七剂水煎服。

……………

年5月26日五诊

上方后，诸症尽祛，停药月余，烘热未再现。

近几日左边颈肩痠楚、拘急，伴随头晕。舌脉如前。守上方干姜易20克、盐黄柏20、磁石20七剂水煎服，以善其后。

…………

年6月8日患者为表达感激之情，于好大夫站特发表求医心得。

烘热一症临床常见，特别女性更年期尤其常见。近三十年来，随着人们压力的增加，国人患神经症的比率在明显提高，作为躯体化障碍，烘热也是常见症状，常常出现年轻化趋势。所以，在临床中，医者就不能先入为主，全部按更年期诊治。中医医治辨证首为要，一定从临床实际动身，切入实处来辨证，而不是按图索骥，照本宣科。

烘热一词中医典籍还没有明确的记载，近似的词语倒是有潮热。《伤寒论》称“日晡bu潮热”，后世又有“午后潮热”。潮热属发热，体温升高，超过正常值，只是发热盛衰有定时，犹如潮汛一般。

烘热是自觉身体由里向外的发热感，实际体温其实不升高。可呈阵发性，但发无定时。临床最常见的疾病是女性围绝经期综合症，除此以外也常见于神经症的躯体化障碍。

该患者9年前处于刚刚绝经期，初起表现烘热、头晕、乏力，很容易按更年期综合症处置，中医的常规辨证以阴虚内热、阴虚火旺，虚火辨治，临床医生多以逍遥丸、六味地黄丸、知柏地黄丸……之类来搪塞，无效也就只能嘱其患者打太极拳、调理心情……等等综合疗法来渐渐调养，这些调养的方法固然重要，更为重要的是中医如何解决依阴虚火旺辨治而罔效的病人，这类患者得不到及时的纠正真得影响心里而转成神经症。

该患近六年来，与初起相比症状产生了变化，症状表现相对恒定。根据临床病发特点，主要从以下两点切入进行辨治的。

1、发作有时：

该患病发常在入睡半夜丑时（点）产生烘热而致醒。入睡乃寐也，是阳入阴的进程，其病位在心。如果本脏自病，患者是难以入睡的，明显是它脏之邪扰心而至。患者的表述更能印证这一点：“每晚十二点后好不容易才睡着在一点至三点时突然醒来霎时胸腔内一阵无以言说的紧缩，再接着好似一股从脚下直窜头脑的热浪滚滚而来！此时我感觉五脏六腑恍如在冒火无数条银蛇在眼前游晃。在床上展转反折的我很难再入眠”。甚者其烘热延及头部及四肢。

半夜丑时在脏属肝，此时病发当责之于肝。此烘热依此必是虚火，当是因虚而致。阴虚？阳虚耶？……

2、阳虚生内热

依常规多数医者斟酌阴虚，阴虚生内热吗？这是定理，教科书就是这样厘定的。实际上该患以阴虚辨之医治是无效的，关键是产生虚热的本源未明。我是从以下两个方面斟酌的：

①《灵枢·营卫生会》：“卫气行于阴2十五度，行于阳2十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰日中而阳陇，为重阳，半夜而阴陇为重阴，……半夜为阴陇，半夜后而为阳衰，平旦阴尽而阳受气矣。……如是无己，与天地同纪。”此段经文反应了阳气的循行进程，细细咀嚼，反复玩味，对临床辨证，大有裨益！

该患的临床表现就是一个阳气不循常道的指征。白天阳气循于阳分，夜晚入于阴分，“日中而阳陇”“半夜而阴陇为重阴”，由此可知，半夜阳气入于阴分最深，睡眠最深，才有“半夜而大会，万民皆卧”之静像。当阳气衰微之时，白天阳气当令，阳得阳助，多不病发；入夜阴气当令，阳不得阳助，最易病发。特别该患是病发于“万民皆卧”之“阴陇”丑时，阳虚为患，自不待言。

②阴虚生热较好理解，阳虚生热较为费思量。实际上虚热在体内作为致病邪气，一定是有出处的，多与脏腑有关。该患依丑时病发，责之于肝，这是表象，实际上病位在肾。肝肾乙癸同源，经血互生。肾为水脏，也称坎宫，相火（也称真阳、龙火、命门火）寄于水中。正常情况下，相火不得离于坎宫，否则为害，伤及它脏（腑）而为病。当肾水亏，难以潜龙，则致相火飞腾，这就是临床常说的阴虚火旺之证。当命门火衰，真阳不能温肾水而致肾水寒，阴气隆盛，逼龙外越（龙借水势）而成阳虚生热之证。实际就是相火飞离坎宫而为害。

该患除发作性烘热外，尚有头晕、脑鸣，便溏便频（一日3次）之症。更左证肾中命门火衰，无以助胃腐熟水谷则便溏便频；脑髓空虚清空失养则头晕、脑鸣。由此可知，该患核心之证是命门火衰，肾水寒，龙火飞腾，并挟肝中雷火而成龙雷之火，于半夜丑时（易发）而发作，成雷霆万钧之势。出现上述难耐惊骇之症状。

依此证，治以温肾水，导龙归海，引火归原。也就是温潜之法。温潜之法最早的应该是见于《伤寒论》。少阴亡阳证见戴阳、格阳之象，一线真阳悬浮于外，有欲脱之虞。此时。仲景用四逆汤在峻补真阳、追复失散元阳的同时，加童溲、猪胆汁，即为引火归原之意。

至清末，伤寒临证大家郑钦安，参悟阴阳至极，真正明阴阳之理，将《伤寒》温潜之法推向极致，为后世创建了潜阳丹、封髓丹，临证之时只要切中病机常应手可得。该患之方就是依钦安潜阳封髓丹加减而成。

当下附子或质量不尽如人意，或炮制不当，临床用之难以掌控，故于本方中弃而不用。改用干姜30巴戟天30淫羊藿30桂枝尖20等诸药以温下元；生龟板15乃水中至阴之物，使阳有所依归；知母20盐黄柏30苦寒坚阴，降相火，引火归原；煅磁石30砂仁20纳气归肾，生牡蛎50咸寒软坚而潜阳，怀牛膝引热下行，煅磁石、砂仁、生牡蛎、怀牛膝四药相须共助知柏引火归原之功；炙甘草30以土覆火。全方相伍共奏温肾阳，引火归原之功。

初诊3剂服药后，醒后可以再眠。连服二十余剂，6年的入睡烘热诸症尽愈，视察至今未再现。

由此可知，辨证须明理，经典是根源。后世著作无论如何演变均离不开根源。

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